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问医生

前有孕妇跳楼,后有医生被打,剖宫产到底谁说了算?

2018-11-22 00:41:09医学界
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核心提示:  不是一句“我想剖”就可以。

 

  作者|李月兰

  来源|医学界妇产科频道


  事件回顾

  2017年8月31日20时,陕西榆林市第一医院绥德院区住院部5楼,一名待产孕妇从楼上坠下身亡。榆林产妇因为不愿意顺产,难忍剧痛而从医院跳楼,导致一尸两命。9月3日,榆林市第一医院官方微博发布情况说明:三次建议剖腹产均被家属拒绝。瞬间引发网友对孕妇家属“执意顺产”的声讨。

  产妇孙某(女,44岁)在北大医院妇产科待产,因已超预产期,就能否剖腹产问题,产妇丈夫郑某宇(男,46岁,本市人)在诊室外走廊处拦住当日值班的妇产科医生赫某某,要求解决。赫医生在解释过程中,郑某宇情绪激动,突然挥拳击打赫医生,赫医生被迫还击,被现场其他人员劝开。随后,郑某宇的妻子孙某和女儿郑某蕊(女,19岁)闻讯赶来,郑某宇和郑某蕊再次对赫医生进行殴打。因考虑孕妇人身安全,赫医生始终保持克制,未予还手,后被现场医务人员及其他患者家属拉开。次日,该孕妇剖宫产下新生儿,母婴平安。

  两件轰动全国的事件,再次将生孩子这件大事推向了舆论的风口浪尖,榆林的婆婆执意顺产导致孕妇跳楼,而北京的丈夫又因要求剖宫产怒打医生。那么,剖宫产到底谁说了算?剖还是生,这不是一个二选一的简单问题,更不是婆婆和丈夫的想当然,关键要看指征!

  高剖宫产率和剖宫产带来的影响

  中国的高剖宫产率一直为人诟病,产科的剖宫产率也是各类质量检查的一个很重要的指标。剖宫产率仍然远远高于世界卫生组织推荐的10%~15%标准,而非医学指征剖宫产率也至少在10%以上。如果产前检查,母亲和胎儿一切正常,毋庸置疑,生比剖好。相对于自然分娩来说,剖宫产并发症风险多2~5倍、大出血率多3~4倍、因大出血而接受重症监护比例高10倍以上,术后感染率高6~8倍。

  世界卫生组织在2015年发布的《关于剖宫产率的声明》中警告:剖宫产可产生严重的甚至是永久性的并发症、残疾或死亡,特别是在缺乏实施安全手术和治疗手术并发症所需设施和/或能力的场所;剖宫产只应在医学必需情况下实施。剖宫产的新生儿因为受到不同的内分泌、生理、菌群影响和内科干预,可能出现以下生理改变:

  微生物群:由母亲传递给孩子的微生物群(包括皮肤和肠道)组成的改变和异常的细菌定植,可能改变孩子免疫系统的发育。

  激素及应力的改变:阴道分娩时,母亲会产生应激的激素,胎儿通过产道时会受到挤压力,这对孩子应对外部的新世界非常重要;而剖宫产则会错过许多重要的生理性应激,可能影响下丘脑-垂体-肾上腺轴的发育,免疫系统、肺和其他脏器的成熟,以及神经系统的形成;同时,由于很多剖宫产选择在孕40周前进行,相对短的孕期可能加重这些改变。

  表观遗传学:分娩时使用合成的缩宫素、抗生素或者剖宫产,可能使胎儿的基因表观遗传学修饰出现改变,但目前研究尚不充分也存在争议,有研究看到剖宫产新生儿的干细胞有更多的甲基化,并且白细胞全基因组的甲基化也更高。

  也就是能生则生,不能生再选择剖。

  什么情况下选择剖宫产?

  还是那句话,要有指征!剖宫产可以有效挽救产妇和婴儿生命。

  我国专家共识认为剖宫产手术的医学指征包括:

  胎儿因素:

  1.胎儿窘迫:包括妊娠晚期及分娩期出现的胎儿宫内缺氧

  2. 头盆不称:绝对头盆不称,或相对头盆不称阴道试产失败

  3.胎位异常:横位,臀位,足先露

  4.胎盘及脐带疾病:包括前置胎盘及前置血管,胎盘早剥,脐带脱垂等

  5.双胎或多胎妊娠:第1个胎儿为非头位;复杂性双胎妊娠;连体双胎、三胎及以上

  6.巨大儿

  7.产程异常

  产妇因素:

  1.产妇严重合并症和并发症:如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等,而不能承受阴道分娩

  2.子宫、产道、外阴疾病:瘢痕子宫,子宫畸形,产道畸形,外阴疾病,生殖道严重的感染性疾病等

  3.妊娠合并肿瘤:如妊娠合并子宫颈癌、巨大的子宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤等

  榆林孕妇跳楼事件,官方给出的信息提示:三次建议剖腹产均被家属拒绝。除了产妇因为不愿意顺产,难忍剧痛以外,孕妇是否有上述剖宫产的指征,我们不得而知。但是疼痛难忍,到底是指征吗?孕妇本人的要求和家属发生分歧到底怎么办?

  孕妇要求剖宫产,是尊重还是拒绝?

  孕妇要求的剖宫产在临床中颇为常见,医生也难以处理。《剖宫产手术的专家共识》显然注意到了此种情况,在手术指征第11条专门列举了“孕妇要求的剖宫产项目,在引用美国妇产科医师协会的定义(足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产)后,对医生的应对方式作出了详细说明:

  (1)仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征,如有其他特殊原因须进行讨论并详细记录。

  (2)当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产,应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险,并记录。

  (3)当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手术时,应提供心理咨询,帮助减轻其恐惧;产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛,并缩短产程。

  (4)临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求,但孕妇的要求应该得到尊重,并提供次选的建议。

  一方面,该条明确规定“仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征”、“临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求”;但另一方面,又提出“孕妇的要求应该得到尊重,并提供次选的建议”。既然有权拒绝,又如何尊重孕妇要求?如何理解“次选的建议”,也是一个问题。

  按照正常的逻辑,分娩方式主要是三种:自然分娩(无痛分娩)、人工助产、剖宫产,既然拒绝剖宫产,那么“次选的建议”就只能是人工助产或无痛分娩,显然这不符合“尊重孕妇要求”的前提。但是,如果把剖宫产纳入“次选的方案”,既然属于备选方案之一,孕妇为何又不能直接选择剖宫产?

  所以,在孕妇及其家属要求剖宫产的情况下,医院同意实施剖宫产,至少从表面上来看,这是双赢的选择。对医院来说,可以避免出现胎儿窒息死亡或严重残疾的严重后果,以及由此产生的赔偿责任,其相对较低的不良后果发生率还意味着处理更少的医疗纠纷。

  从这一点上说,榆林第一医院的做法是聪明的,至少下达了建议剖宫产的通知。难以想象,如果一味的按照剖宫产的指征要求,没有建议孕妇剖宫产,而这个孕妇又因为疼痛难忍而跳楼,该院一定会被全国广大网民的唾沫淹死。

  再看一下,北大医院的伤医事件:家属之所以跟医生探讨孕妇是否剖宫产的问题,主要原因是孕妇年龄偏大,担心难以承受阴道分娩之痛,医生的解释与自己的看法不一致。于是,这位帝都的优越公民选择了拳脚相加。次日,该孕妇在北大医院剖宫产产下健康的孩子,我们不知道第二天真的出现了医学指征,还是迫于家属暴力伤医的压力。那么,高龄是剖宫产的指征吗?

  高龄是剖宫产指征吗?

  高龄产妇是指足35岁以上分娩的妇女。这一人群较易发生妊娠并发症,窒息新生儿是其中严重的类型,该病具有病情重、病情复杂、病情变化快、基础护理多,发生各种不良事件的频率高等特点。

  一项基层医院的研究显示:100例高龄经产孕妇中,56例孕妇剖宫产,新生儿窒息人数为5例,新生儿窒息率为8. 93% ;而44例孕妇自然分娩,新生儿窒息人数为3 例,新生儿窒息率为6. 82% ,剖宫产和自然分娩新生儿窒息率比较,差异无统计学意义 ( P >0. 05) 。

  可见,对于高龄产妇选择何种分娩方式,应根据产妇自身情况来定。加强产前监测,阴道分娩时加强监护,一旦出现胎儿窘迫及时处理,高龄产不能成为剖宫产的惟一指征。严格剖宫产指征,降低剖宫产率以达到WHO规定剖宫产率要控制在15% 以下,以确保母婴安全。

  顺还是剖,医院和医生陷入“两难选择”中

  我是个新生儿科医生,经常会碰到生下来需要入住监护室的孩子家属质问我们:

  我们的孩子出问题,是不是产科给我们剖晚了?

  我们本来要剖,但是医生说我们能生,结果还是出问题,我得去找产科算账!

  还有一些情况是,医生建议剖,家属坚决不同意,结果孩子生下来窒息,后悔莫及。

  很多时候,医院和医生陷入“两难选择”中。

  关于剖宫产的卫生政策和手术指征,也必须根据社会发展状态和医疗临床实践作出必要的调整,医生的职责就是保护孕妇和胎儿的生命健康权,我们当然不能够漠视剖宫产的医疗安全问题。

  但要降低剖宫产率及由此引发的健康风险,不能依靠医生去行使所谓的治疗特权,只能通过加强产前检查制度的全面落实,让孕妇保持良好的身体状态;通过准确的利弊分析和正面的疏导鼓励,让孕妇主动接受自然分娩的观念,树立自然分娩的信心;同时,医院也要加强麻醉人员和助产人员的培养,为孕妇提供心理咨询、无痛分娩等人性化服务,减轻自然分娩的痛苦,提高自然分娩过程的安全性。

  还有,最重要的是,相信你的医生,他给你的建议一定是当前条件下最中肯的,在科学面前,谁都没有特权。

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