剖宫产后再孕当心瘢痕妊娠

　　胚胎长在子宫瘢痕可导致子宫破裂大出血

　　小丽1年前剖宫产生下了一子，这次又怀孕了，在某医院人流时，突然发生阴道大量出血，晕厥过去，所在医院急呼120，将她送到了武警医院，医生立马为其进行输血、急诊手术。事后医生说：“好险！晚来一会将危及生命！”

　　夫妻俩非常奇怪，不就是做一个人流吗？！怎么会这样？武警医院的魏伟医生告诉他们：通过手术前的资料和手术中瞬间发生的大出血以及抢救治疗过程中留下的核磁共振的资料分析，小丽发生的是子宫切口瘢痕妊娠导致的出血。这种病一旦发生出血，后果极其严重，孕妇可以瞬间出现休克，严重时甚至死亡。

　　子宫剖宫产瘢痕妊娠（CSP），是指胚胎着床种植于前次剖宫产的手术切口瘢痕处。

　　武警广东总队医院妇产科主任孔欣介绍，子宫瘢痕妊娠的发生率据文献报道在1/1800~1/2226之间，曾经做过剖宫产者再次妊娠的发生机会为0.13%，发生机率本来很小，但由于以下2个原因，使这个病的发生和发现越来越多。其一：由于各种原因，我国孕妇的剖宫产率目前仍然比较高，而我国是一个人口大国，孕产妇基数比较大，剖宫产做得多，在子宫上有一瘢痕的生育女性就自然多了。除此之外，反复的人流、宫腔镜等宫腔操作，子宫肌瘤挖除术、“试管婴儿”等辅助生殖技术都可能让子宫不同程度地受伤，这也会形成子宫内的瘢痕。宫内留有瘢痕的女性越来越多，她们再次怀孕后，胚胎正好长在子宫瘢痕上的机会也会增加。其二：现代的诊断手段提高，例如经阴道超声、腔内彩超、核磁共振等，都使得瘢痕处妊娠的发现增加。

　　孔欣主任称，只要子宫上有瘢痕存在，一旦再次怀孕，都有发生瘢痕妊娠的风险，它相当于一种特殊的异位妊娠，胚胎长在子宫瘢痕处的肌肉层上，依据类型不同，可以有不同的医疗结局，这些医疗结局依据终止妊娠月份不同，对母体、胎儿可发生各种不同的危险。

　　据孔欣主任介绍，发生了瘢痕处妊娠的孕妇，在怀孕极早期一般没有明显的不舒服症状，但部分人会出现阴道的不规则出血或者腹痛。孔欣主任补充，因为没有明显不适，患者如果前来就诊，因子宫大小与正常妊娠的子宫并无明显区别，宫颈检查也多无异常，妇科医生在临床检查时，无法鉴别，这就给患者早发现早治疗带来了麻烦。

　　对一个子宫上有斑痕而又怀孕的女性而言，医生需要依靠B超，彩色多普勒血流显像（CDFI）、核磁共振、腹腔镜、宫腔镜甚至膀胱镜等检查进行筛查和明确诊断。但彩色多普勒血流显像（CDFI）应该是筛查的首选。孔欣称：做B超和彩色多普勒血流显像（CDFI）检查的超声医生需要对这个病有警惕，而且有丰富的经验，并且需要与妇科医生有充分的沟通和密切配合，才能及早发现。

　　因此，如果子宫上有瘢痕的女性怀孕了，需要进行人流或者药流，医生首先避免的就是盲目进行人流或清宫手术，也就是避免了手术操作的过程之中随时可能突然发生的子宫大出血。所以，妇科医生需要完成一系列的筛查和诊断，而后才是医疗的临床干预。

　　在治疗上，对子宫瘢痕妊娠目前没有公认的可靠的治疗方法。明确诊断而需要终止妊娠的，医生总的治疗原则是：尽量去除病灶，尽量避免大出血等严重并发症，尽量保留子宫和生育能力。

　　在推荐治疗方案时，妇科医生依据医疗技术条件、病情的轻重、分类，可能有多种方案供患者和家属选择：譬如腹腔镜、宫腔镜手术，开腹手术（去除子宫瘢痕上的妊娠病灶可造成新的创伤，术后需要避孕两三年后才能再次怀孕），超声引导下的介入化疗（即通过超声引导把化疗药物打到胚胎处，令其坏死再行清宫）。

　　鉴于诊断治疗上的不确定性和风险太多，孔欣主任给了广大育龄女性，尤其是剖宫产术后的育龄女性如下建议：

　　1、在剖宫产之后，育龄女性应该特别注意安全避孕。

　　2、避免重复的宫腔操作手术，如人流手术。

　　3、子宫上有瘢痕的女性，应注意个人卫生和性生活卫生，避免盆腔的感染。

　　4、子宫上有瘢痕又再次怀孕的女性，无论您是否发生了瘢痕妊娠，都应该选择备有血库的三级医院终止妊娠（人流）。因为限于目前的医学技术水平，所有术前的筛查都不是100％的准确，手术风险也不能完全预测。一旦发生意外，充足的血液对抢救生命无比重要。

　　指导专家：武警广东总队医院妇产科主任、主任医师：孔欣

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（责任编辑：邱卓君 通讯员：肖金）

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