12小时抢救子宫疤痕部位妊娠大出血产妇

　　凶险：家中血染3条大毛巾 途中出血持续1小时

　　“医生，救救她吧，已经湿了3条大毛巾了，还在继续出血……”

　　3月27日17时40分，一个焦急仓促的电话让暨南大学附属第一医院急诊科在交班间隙再度严阵以待。“孕30周，阴道大出血，神智冷漠，未闻胎心。通知妇产科做好相关准备，120车正从龙洞赶往医院。”

　　5分钟，10分钟，30分钟，50分钟。

　　早已做好准备的医务人员依然在焦急地等待着，仿佛每一分钟的度过都听到孕妇血液流淌的声音——湍急而吓人。整整过去一个小时，18时40分，翘首以盼的120急救车终于突围冗长的车流抵达暨南大学附属第一医院门口。

　　初步检查：血压80/40mmHg，四肢冰冷;胎心率140次/分，可及不规则宫缩;

　　入院诊断：中央型前置胎盘并大出血，失血性休克 (代偿期)，疤痕子宫。

　　“当时，我们无法估量孕妇小美(化名)在入院之前的出血量，但是，来到的时候她已经近乎休克了，勉强坚持着还有一点意识。”产科主治医师刘海智回忆当时的情况时说，“一般正常人的血液量也是在6000ml左右，妊娠期孕妇比这个量稍微高点，但是一瓶矿泉水也才350ml，弄湿3条大毛巾需要几瓶矿泉水吧。另外，小美在近一个小时的车程中也一直在持续出血。”

　　剖宫：胎儿安全而胎盘植入 促宫缩无效切除子宫

　　时间就是生命!严重失血随时将危及孕妇和胎儿生命安全，产科副主任医师罗晓青当即指示：积极纠正孕妇休克，并告知家属病危须行手术提前取出胎儿，在完善相关辅助检查同时立即送手术室行剖宫产术。

　　20时，小美通过剖宫产顺利取出了胎儿。然而，危险却并为因此而减少，反而是面临更严峻的危险——胎盘植入。“正常情况下，在胎儿取出之后，胎盘将自动完整剥离，子宫自身也会正常收缩。然而，小美的情况并不是这样，取出胎儿之后发现胎盘在前次剖宫产的疤痕位置植入肌层并穿透子宫，无法完整剥离，胎盘植入部分大量渗血，尝试使用多次促宫缩药物无效，采取局部缝扎及背带式缝扎也无法遏制子宫下段创面活动性出血。”罗晓青说。

　　20时10分，为了更安全更保险地制定抢救方案，罗晓青当即打电话向妇产科主任肖小敏教授请示。10分钟之后，肖小敏教授赶到手术室为小美的病情处理进行抢救指导。

　　由于持续性出血，小美的血压很不稳定，随时都有可能出现危险。为了更好地挽救小美的生命，必须进行子宫全切除术，希望能以牺牲子宫的方式遏制持续性出血。

　　20时45分，小美的子宫被全切。“切除时发现子宫下段前壁与膀胱后壁因局部胎盘植入造成血管非常丰富，而且粘连明显，这导致分离后局部渗血明显。”肖小敏教授回忆道。

　　填塞：反复缝扎止血仍无效 盆腹腔填塞21块纱垫

　　然而，当小美的子宫切除之后却发现渗血依然不止，尤其是盆底部分广泛渗血。此时小美已经出现了广泛性的凝血功能障碍，如何及时有效地控制住渗血，这已是迫在眉睫的事情。

　　“为了让缝扎止血的效果更佳，我们对小美进行了长时间的按压，这个过程大概持续有两三个小时，几乎每隔半个小时就看一下是否止住了渗血，但是一直都发现止不住。”

　　面对这样的情况，保守的缝扎止血基本上可以判定无效，只能寻求其他途径的止血方法。经过短暂的讨论，决定请外科曹明溶主任前来进行髂内动脉结扎术。但是，当进行分离血管时发现局部出血凶猛，无法分离出髂内动脉，因此“髂内动脉结扎术”方法被排除。

　　于是，产科、妇科和外科三大科室的医生同时对小美进行了术中评估，决定对其进行盆腹腔纱块压迫止血。“在盆腹腔内放置了21块纱垫，每块纱垫4层，面积为20x40cm，然后进行缝合。”

　　“常见的子宫出血只要放些收缩剂就可以止血，再不然填塞纱布缝合之后也可以止血的，而小美这个情况特别凶险，盆腹腔纱块压迫止血可以说是最后一招了。”

　　经过盆腹腔纱块压迫止血，小美的病情总算出现了一线曙光——血压稍微平稳。而此时已经是凌晨3时。

　　栓塞：50分钟腹腔引流500ml血液 行髂内动脉栓塞术

　　盆腹腔纱块压迫止血后，小美被送进了ICU病房继续观察。疲惫的抢救队伍没有马上散去，而是时刻关注着小美各项体征的变化，生怕出现又一次的“凶险出血”。

　　50分钟过去后，小美的各项体征并无异常，但是腹腔内引流管却引流出超乎正常情况的血液——500ml(正常情况下，术后腹腔内1小时引流出来的血液约100ml)。肖小敏主任根据丰富的临床经验判断——盆腹腔纱块压迫止血效果不佳，于是当即与介入科张红主任联系，并初步讨论髂内动脉介入的方案。

　　凌晨4时，经过系列介入前准备工作后，小美被再次推进手术室，由介入科张红主任进行双侧髂内动脉栓塞术。“幸好是出血量被控制住了，要不然也无法进行栓塞，因为当出血量大的时候，往往这边栓塞药物进去，那边就随着血液流出来，根本无法栓塞。”

　　经过近1个小时的栓塞治疗，小美持续11个小时的出血终于被控制住了。

　　“除了在家中和在途中的出血量无法估计，我们估计小美的出血量约10000ml。而我们给她进行的成分输血包括3600ml浓缩红细胞、3700ml血浆和450ml冷沉淀等。”

　　风险：怕感染小心翼翼取纱块 伤口硬结采取保守治疗

　　从傍晚18时40分入院开始直至凌晨5时，经过多个科室多位专家的协力抢救，小美总算度过了一个难关。但五天之后，小美又将迎来第二个难关——取纱块。

　　“取纱块这个过程也是惊心动魄的。”罗晓青回忆道，“当时我们把外科、麻醉科最好的医生都请来了，虽然取纱块只需要4个人就可以了，但是我们还有很多相关的医生都站在旁边。”

　　之所以这么谨慎，首先是因为纱块填塞进去的位置是盆腹腔，而盆腹腔又是与外头相连的，稍有不慎非常容易感染;其次是因为填塞纱布是为了压迫止血，极有可能取出纱块之后重新渗血。

　　由于填塞进去的纱块充盈着血液，整个腔壁等于浸泡在一个湿漉漉的环境中，因此在打开腹腔之后看到许多陈旧性组织。但是，出于安全考虑，医生并没有“动”这些陈旧性组织，生怕因为不当的处理而导致再次出血。

　　虽然取纱块的过程并没有发生渗血意外，但是术后第五天发现小美的伤口处出现“硬结”，通过B超观察到液性暗区，初步判断为体内伤口发生血块液化。若合并感染可能引发全身性炎症。因此，医生们在不得已的情况下会考虑“是否再次开腹进行处理”。但是小美五天以来已经承受了数次大手术，任何再多的一次手术对她来说都是高伤害、高风险的，小美能耐受吗?

　　面对这些问题，医生们一次又一次地讨论，最后决定请整形科谢波副主任医师前来支援，利用保守治疗方法为小美伤口处的“硬结”进行压膜负压吸引，在不开腹的前提下将体内的陈旧性组织吸出体外。

　　喜悦：12小时3次大手术 八万七千救回两命超值

　　4月27日，小美终于可以出院了。当她脱下病服再度走在蓝天白云下时，不禁感慨：“真的没有想到还可以看见这个世界，真的没有想到还可以保住我和宝宝，真的很感谢医生。”

　　小美的丈夫在办理离院手续时更是乐开怀，逢人就说：“值了，超值，八万七千块救回两命。”

　　面对这一劫后重生的病人，当时负责接诊的产科医生刘海智无不感慨：“小美真的很幸运，因为像她这么凶险的情况是随时可能出现死亡的。抢救的成功不仅仅因为小美强烈的求生意识，更重要的是这次抢救行动集合了医院11个科室相关医务人员的力量，从傍晚6点40分就开始全力奋战到凌晨5点，整整一个晚上，抢救队伍基本上是没有人合眼休息。”

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（责任编辑：蔡明花）

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