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时春艳教授:短宫颈的识别和处理 环扎—YES or NO?

2018-12-14 00:06:10中国妇产科在线
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核心提示:产妇不是病人,我们需要通过筛查来发现一些异常,对可能发生的不良妊娠结局进行预测,针对这些异常进行个体化地处理从而有效地预防。依据循证医学证据,利用不断发展的技术,如超声检查及一些临床大数据,使得产科很多并发症的预测和预防成为可能。超声检测出的短宫颈是最有价值的早产预测指标。北京大学第一医院妇产科的时春艳教授从医学的最高境界3P原则,即预测(Prediction)、预防(Prevention)和个体化处理(Personalization)谈起,介绍了短宫颈的识别和处理的相关问题,并详细介绍了宫颈环扎在短宫颈孕妇预防早产方面的应用。

  一、概述

  早产相关的高危因素多种多样,真正有预测及临床处理价值的高危因素主要有早产史、短宫颈和以胎儿纤维连接蛋白(fFN)为代表的生物因子测定,这些也是目前主要的预测手段。但由于fFN的应用不能改善结局,只有在特定条件下才建议使用。当前主要是基于早产史或晚期流产史及妊娠中期短宫颈的早产预测,基于预测基础上根据患者的个体临床资料选择预防手段,主要包括宣教、环扎、孕酮和针对性的感染的诊治等。通过这些预测和预防的个体化处理,可使早产数减少5%,同时可以不同程度延长孕周以及改善早产儿结局。美国的数据[1]显示通过对2000年~2013年美国早产率变化的统计分析发现:美国早产率在2013年降到11.4%,是自1997年以来的最低水平,这一结局的归因于早产预防手段如孕酮的使用、宫颈环扎以及多胎妊娠率的下降。

  早产预防的干预治疗及其效果

  

  二、短宫颈的定义及早产风险

  临床上将妊娠16-24周孕妇宫颈长度(CL)≤25mm定义为短宫颈。25mm是宫颈的第十百分位数。研究表明,宫颈长度CL≤25 mm者的妊娠时间显著短于CL>25 mm者;CL<25mm者18%在35周前分娩;CL小于13mm者约50%在妊娠35周前分娩。宫颈越短早产风险越大。北京大学第一医院的研究资料[2]显示,孕22~24周CL<25 mm与CL<15 mm者37周前的早产率分别是CL≥25 mm者的11倍和13.8倍;CL<25mm者的早产率为32.5%,而CL>25mm者的早产率为4.7%。如果有早产史或晚期流产史,短宫颈者早产的风险更大。

  三、短宫颈的原因

  短宫颈不完全等同于宫颈机能不全,造成短宫颈的因素是多方面的,可能的原因(图1)包括:①先天性畸形;②孕酮水平低;③宫颈手术史,如宫颈锥切术;④宫颈机能不全;⑤细胞外基质改变;⑥炎症,如阴道炎、宫内感染等。

  短宫颈的原因

  

  四、宫颈长度的标准化测量

  宫颈的标准化测量是正确识别短宫颈的关键。研究表明,经阴道超声评估宫颈最可靠,且重复性最高。宫颈长度应测量闭合段部分,宫颈内口开大及羊膜囊嵌入的深度不在作为预测早产指标,羊膜囊嵌入越深则闭合段宫颈长度越短。另外,因为宫颈长度可能会在观察的过程中发生缩短,所以强调测量需要持续观察3分钟。排空膀胱阴道探头放入阴道轻接触宫颈避免过度加压,清楚显示宫颈内口外口和宫颈管粘膜并将图像放大到屏幕的75%,测量3次取最短值。具体测量示意图如下(A:漏斗部分长度;B:宫颈长度;CA:宫颈前唇长度;CP:宫颈后唇长度;其中CA=CP)

  超声测量宫颈长度示意图

  

  需要注意的是:宫颈内口漏斗样改变不是预测早产风险的独立因素;有一些宫颈内口呈漏斗样改变的孕妇宫颈长度正常,可能存在宫颈下段收缩。

  五、短宫颈的处理

  对于短宫颈的处理,临床上经常采取的措施包括:

  1、卧床休息:目前在早产的预防中并不倡导绝对的卧床休息。绝对卧床有害无益。但对于短宫颈者应适当限制活动。

  2、宫颈托: 4个关于宫颈托预防短宫颈孕妇发生早产的RCT研究中,只有1个研究显示宫颈托对于预防短宫颈早产有意义,其余3个均无显著性益处,因此宫颈托预防短宫颈孕妇早产的作用尚不确定。

  3、 宫颈环扎术:针对符合宫颈机能不全的情况建议环扎术。环扎对于下列孕妇有明确益处(无论单双胎):①符合宫颈机能不全者:有典型病史或首次妊娠宫颈外口开大胎囊突出者(体检或超声诊断);②有早产史或晚期流产史且超声测量CL≤25mm者。

  (1)有早产史或晚期流产史的短宫颈孕妇,可以诊断为宫颈机能不全。研究表明对这类孕妇进行宫颈环扎是有明确益处的,且宫颈越短,疗效越显著。另外,研究显示[3]对于单胎、短宫颈且无早产史或晚期流产史的患者,宫颈环扎无显著效果,虽然尚待更大样本的研究证实,但这样结果提示我们对于这类无病史者,不考虑积极进行宫颈环扎术。

  (2)对于短宫颈者应动态监测,有研究数据[3]支持,在妊娠<26周的前提下,无论有无早产史,对CL<10mm者行宫颈环扎,可以显著减低不同孕周的早产率。

  (3)关于双胎妊娠:符合宫颈机能不全的诊断则环扎;单纯短宫颈行环扎术预防效果不显著;其与单胎妊娠的处理原则是相同的[4-6]。研究显示[7]16-24周的双胎妊娠,宫颈外口开大1~4.5cm(外口可见胎囊者)者在抑制宫缩抗生素预防感染基础的上的救援性宫颈环扎术较卧床期待组显著延长了孕周6周的时间。

  (4)超声的价值:能够帮助诊断首次发生的宫颈机能不全;对于可疑者可以明确诊断;并且可以减少一些不必要的环扎术。

  4、孕酮:对于不符合宫颈环扎的短宫颈孕妇,推荐使用孕酮处理,期间推荐动态监测宫颈长度。孕酮可以显著降低中孕期短宫颈孕妇不同孕周的早产率,孕激素预防早产的几个RCT研究的荟萃分析显示应用阴道应用孕酮可以显著降低不同孕周的短宫颈孕妇的早产率。适合应用孕酮的情况包括[8-9]:①单胎短宫颈,无早产史或晚期流产史的妊娠18-23+6w者;②有早产史或晚期流产史者拒绝环扎或不宜环扎者,需要知情交代。

  2018年发表的应用孕酮预防短宫颈发生早产的荟萃分析结果显示[10]:①单胎短宫颈阴道应用孕激素可降低33周前早产风险(RR:0.62,95%CI 0.47~0.81 高级别证据);②应用孕激素可明显减少新生儿死亡率、呼吸窘迫发生率、低出生体重率及NICU住院率;③孕激素不增加母体不良事件发生;④随访至2岁,孕激素组和对照组后代的先天畸形、严重神经系统发育异常等无明显差异。北大医院研究了孕酮对CL为10~20mm的单胎初产妇在33周前的自发性早产率的影响,数据显示应用孕酮有显著疗效(9.5% vs 45.5%,P=0.02)[2]。

  六、小结

  宫颈环扎—YES or NO?

  

  综上所述,对于不同情况的短宫颈孕妇,其诊断及处理的原则是不同的。因此我们在临床工作中,应进行个体化的诊治,这样才能给短宫颈孕妇带来更大的临床获益。

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