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围受孕期补充叶酸,不可不知的7大要点

2018-02-22医学界
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核心提示:围受孕期如何补叶酸?补多久?一文解答!

  围受孕期补充叶酸已成为临床共识,随着精准治疗的普及,个体化叶酸补充是每个妇科临床医生所必须掌握的技能,本文参照《围受孕期增补叶酸预防神经管缺陷指南(2017)》将围受孕期补充叶酸的相关问题整理如下。

  1     为什么要补叶酸?

  叶酸缺乏会导致神经管缺陷(NTDs),又称神经管畸形,由于胚胎发育早期神经管闭合不全所引起的一类先天缺陷,主要临床类型包括无脑、脊柱裂脑膨出。无脑和严重脑膨出常引起死胎、死产,少数虽可活产,但存活时间很短;脊柱裂和轻度脑膨出患儿虽可存活,但无法治愈,常导致终身残疾,表现为下肢瘫痪、大小便失禁、智力低下等。脊柱裂患儿还易并发脑积水,患儿多过早夭折。(如下图新闻中的“小尾巴”就是缺乏叶酸造成的。)

  目前,国内外多项研究显示而在围受孕期补充叶酸能明显降低NTDs的发病率。故推荐围受孕期补充叶酸。

  2   什么时候该补充叶酸?

  正常情况下,人类的胚胎神经管在受孕后第21天(相当于末次月经后第35天)开始闭合,至第28天(相当于末次月经后第42天)完成闭合口,由于胚胎神经管开始闭合时许多妇女并不知道已受孕,而得知受孕后再增补叶酸就错过了预防NTDs的最佳时机,因此,增补叶酸应从孕前开始。指南推荐开始增补时点从孕前4周~孕前3个月不等。但鉴于许多妊娠并非计划之中,所以建议可能怀孕的育龄妇女均应每日增补叶酸。

  3    围受孕期该补多少叶酸?

  叶酸又称维生素B9,在人体内不能合成,只能外源性摄入。

  ■ 需要量

  平均需要量(EAR):满足一半(50%)妇女所需的剂量。

  推荐摄入量(RDA或RNI):指满足绝大多数(97%~98%)妇女所需的剂量。

  非妊娠妇女:叶酸平均需要量为每日320 ug膳食叶酸当量,推荐摄人量为每日400 ug。

  妊娠妇女:平均需要量为每日520 ug,推荐摄人量为每日600 ug。

  ■ 补充量

  我国一项随机对照实验发现:

  0.4 mg叶酸,每日1次,服用至3个月时,平均红细胞叶酸浓度达到914 nmoL/L(880~950 nmol/L)。

  4 mg叶酸,每日1次,服用至1个月时,平均红细胞叶酸浓度为866 nmoL(820~914 nmol/L,接近906 nmol/L。

  每日增补0.1 mg叶酸,服用至6个月时,平均红细胞叶酸浓度仍未达到906 nmol/L。该研究证明,每日服用1片0.4 mg叶酸,至少需要服用3个月,红细胞叶酸浓度才能达到预防NTDs的有效水平;每日服用4 mg叶酸,需要服用1个月以上。

  目前指南推荐:

  ①无高危因素的妇女:每日增补0.4 mg叶酸。

  ②具有高危因素的妇女:可每日增补0.8~1.0 mg叶酸。

  ③高同型半胱氨酸血症妇女:建议每日增补至少5 mg叶酸,直至血液同型半胱氨酸水平降至正常后再考虑受孕,且持续每日增补5 mg叶酸,直至妊娠满3个月。

  4  叶酸该补多久?

  ■ 针对低风险或一般风险妇女

  对预防神经管缺陷而言,增补叶酸至妊娠满3个月已经足够。但由于叶酸对孕妇或胎儿有其他益处,中国和国外的某些学术团体建议每日增补叶酸0.4 mg至妊娠结束,甚至持续整个哺乳期。

  ■ 具有高危因素的妇女

  高危妇女服用叶酸的结束时间为妊娠满12周或3个月。国内指南建议每日增补0.8~1.0 mg叶酸,直至妊娠结束。同样,加拿大妇产科学会建议,大剂量增补至妊娠满12周后,每日继续增补0.4~1.0 mg至分娩,并可进一步增补至产后4~6周或持续整个哺乳期。

  医生可根据妇女的具体情况给出妊娠3个月之后的增补建议。

  5    叶酸可以从哪里获取?

  纯叶酸片:可直接补充叶酸

  含叶酸复合微量营养素:

  维生素B12

  叶酸和同型半胱氨酸在体内的代谢过程中,需要维生素B12的参与。同时,维生素B12水平是NTDs的独立危险因素。因此,在增补叶酸的基础上补充维生素B12有助于预防NTDs。推荐量:0.5 mg qd。

  维生素B6

  维生素B6参与体内同型半胱氨酸的代谢,而同型半胱氨酸水平升高与NTDs和多种其他不良妊娠结局的风险增加存在关联性。但目前尚缺乏增补维生素B6能够增强叶酸预防NTDs作用的直接证据。

  其他微量营养素

  妊娠中后期,随着胎儿的生长,对铁的需要量增加。而妊娠前和妊娠早期母体适宜的铁储备可以降低母亲铁缺乏和贫血的风险。因此,同时增补叶酸和铁既可预防NTDs,又可预防贫血。世界卫生组织推荐育龄和妊娠妇女同时增补铁和叶酸。

  食物

  可能怀孕或有生育计划的妇女,应通过食用富含叶酸食品达到推荐摄人量。富含叶酸的食物包括:深绿色蔬菜(芦笋、菠菜、西兰花等)、柑橘类水果、豆类、坚果、动物肝脏等食物内富含天然叶酸(folate)。

  6    如何个体化补充叶酸?

  对每名备孕或孕早期妇女,应采集夫妻双方的疾病史、生育史、家族史、饮食情况、药物服用情况、行为习惯等信息,并进行必要的体格检查和实验室检查。根据以下情况,指南提出妇女增补叶酸的建议。

  无高危因素的妇女

  建议从可能怀孕或孕前至少3个月开始,每日增补0.4 mg或0.8 mg叶酸,直至妊娠满3个月。

  有神经管缺陷生育史的妇女

  建议从可能怀孕或孕前至少1个月开始,每日增补4 mg叶酸,直至妊娠满3个月。鉴于国内没有4 mg而有5 mg叶酸剂型,亦可每日增补5 mg叶酸。

  夫妻一方患神经管缺陷或男方既往有神经管缺陷生育史的妇女

  建议从可能怀孕或孕前至少1个月开始,每日增补4 mg叶酸,直至妊娠满3个月。鉴于国内没有4 mg而有5 mg叶酸剂型,亦可每日增补5 mg叶酸。

  患先天性脑积水、先天性心脏病、唇腭裂、肢体缺陷、泌尿系统缺陷,或有上述缺陷家族史,或一、二级直系亲属中有神经管缺陷生育史的妇女

  建议从可能怀孕或孕前至少3个月开始,每日增补0.8~1.0 mg叶酸,直至妊娠满3个月。

  患糖尿病、肥胖或癫痫的妇女

  建议从可能怀孕或孕前至少3个月开始,每日增补0.8~1.0 mg叶酸,直至妊娠满3个月。

  正在服用增加胎儿神经管缺陷风险药物的妇女

  风险药物:如卡马西平、丙戊酸、苯妥英钠、扑米酮、苯巴比妥、二甲双胍、甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、甲氧苄啶、氨苯蝶啶、考来烯胺等药物。

  建议从可能怀孕或孕前至少3个月开始,每日增补0.8~1.0 mg叶酸,直至妊娠满3个月。

  患胃肠道吸收不良性疾病的妇女

  建议从可能怀孕或孕前至少3个月开始,每日增补0.8~1.0 mg叶酸,直至妊娠满3个月。

  特殊情况:

  妇女如有以下情况,可酌情增加补充剂量或延长孕前增补时间:

  ①居住在北方,尤其北方农村

  ②饮食中新鲜蔬菜和水果食用量小

  ③血液叶酸水平低

  ④MTHFR677位点TT基因型

  ⑤备孕时间短

  对于高同型半胱氨酸血症妇女,建议每日增补至少5 mg叶酸,直至血液同型半胱氨酸水平降至正常后再考虑受孕,且持续每日增补5 mg叶酸,直至妊娠满3个月。在建议增补叶酸的同时,应告知妇女多食用富含叶酸的食物,如绿叶蔬菜和新鲜水果;同时,养成健康的生活方式,保持合理体重,采取综合措施,降低胎儿神经管缺陷的风险。

  7    补充叶酸是否存在危险?

  增补叶酸的潜在健康危害是科学界和公众非常关心的问题,目前主要集中于以下四方面。

  ■ 大剂量增补叶酸的安全性

  应用4 mg叶酸预防NTDs再发的随机对照研究中,未发现任何不良反应。英国的一项研究显示妊娠之前开始每日服用5 mg叶酸,直至妊娠满3个月,未发现不良反应。因此,孕前及孕早期每日服用5 mg叶酸对具有高危因素的妇女是安全的。

  ■ 掩盖维生素B12缺乏

  这种情况只可能出现在长期、大剂量增补叶酸且维生素B12缺乏的个体。由于维生素B12缺乏多见于老年人和严格素食人群。因而对短期增补叶酸的育龄妇女造成危害的可能性极小。

  ■ 增加结肠癌风险

  目前该点争论较多,尚未达成统一的意见,有观点认为,对于无癌症病灶的人来说,增补叶酸具有预防癌症的作用;而对于已患癌者,增补叶酸则可能促进癌的进展。

  ■ 增加儿童期哮喘风险

  因此,尚无确凿证据表明围受孕期增补叶酸增加后代哮喘的风险。

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